【摘 要】 羊水栓塞是產(chǎn)科罕見且兇險的并發(fā)癥，起病急驟，常危機孕產(chǎn)婦和胎兒的安全，死亡率高。近年來，隨著對臨床病例的總結(jié)分析以及對動物實驗研究的開展，羊水的發(fā)病機制、病理生理改變、診斷與救治等方面的認識不斷更新及深入。本文對羊水栓塞的發(fā)病機制、危險因素、臨床癥狀、診斷及防治原則進行了闡述。
【關(guān)鍵詞】 羊水栓塞 治療
《重慶醫(yī)學(xué)》雜志隨著國家改革的進程，走過了41個春秋，歷經(jīng)了多次跨越式發(fā)展，靠歷屆編委會專家和各級領(lǐng)導(dǎo)努力，靠歷屆編輯部編輯們精心打造，靠廣大讀者、作者的一路支持，《重慶醫(yī)學(xué)》在眾多刊物中脫穎而出，1998年被評為中國科技論文統(tǒng)計源期刊，2008年被評為中文核心期刊，2011年成為《中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫》(CSCD)收錄期刊，至此《重慶醫(yī)學(xué)》雜志加入了國內(nèi)三大核心數(shù)據(jù)庫。
羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）是指孕產(chǎn)婦在分娩的過程中，羊水成分突然進入到母體的血液循環(huán)所引起的以呼吸循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、凝血功能障礙等為主要表現(xiàn)的一種嚴重的分娩期并發(fā)癥。盡管羊水栓塞的臨床發(fā)病率不高，僅有1.9/10萬～6.1/10萬，但死亡率卻高達80% [1]。羊水栓塞不僅是發(fā)達國家造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，也逐漸成為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要產(chǎn)科因素[2]。自從我國全面開放二孩政策后，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，羊水栓塞發(fā)生的可能性也逐漸增大。因此，認清羊水栓塞的發(fā)病機制、危險因素、臨床癥狀、診斷及如何防治，對于有效降低孕產(chǎn)婦死亡率和致殘率有重要的意義。
1.羊水栓塞的發(fā)病機制
1.1 機械性梗阻學(xué)說
羊水成分通過破口的血管進入母體循環(huán)是AFE的發(fā)病基礎(chǔ)，羊水中的胎脂、黏液、鱗狀上皮或毳毛等有形成分進入母體的血液循環(huán)，阻塞毛細血管和肺小動脈，進而產(chǎn)生缺氧、右心衰竭和休克等一系列嚴重的癥狀，即“機械性梗阻學(xué)說”[3]。隨著大量的動物實驗研究和臨床觀察對“機械性梗阻學(xué)說”提出了質(zhì)疑。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，并不是所有的AFE死亡患者的肺動脈血中都有胎兒的鱗狀上皮細胞和胎脂等成分，反而在大多數(shù)無羊水栓塞的產(chǎn)婦的循環(huán)血液里發(fā)現(xiàn)了胎兒組織和羊水成分[4]。由此可見，羊水栓塞致使產(chǎn)婦死亡的原因并不僅僅是羊水有形成分引起的機械梗阻。
1.2 過敏樣反應(yīng)
有學(xué)者認為孕產(chǎn)婦個體對羊水成分的特異性反應(yīng)是導(dǎo)致羊水栓塞的因素之一。在分娩過程中，母胎屏障被破壞并產(chǎn)生破口（主要在子宮損傷和胎盤附著的部位、子宮下段的靜脈和子宮頸內(nèi)膜靜脈），羊水成分通過這些破口進入母體循環(huán)。在這個過程中，來自胎兒的成分作為異體物質(zhì)激活母體參與過敏反應(yīng)相關(guān)的免疫細胞，引發(fā)肥大細胞脫顆粒并產(chǎn)生過量的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，比如白三烯、前列腺素、血栓素等，引起一系列炎癥免疫瀑布級聯(lián)反應(yīng)，機體表現(xiàn)出類似過敏反應(yīng)或敗血癥休克的臨床癥狀，又稱為“全身炎癥反應(yīng)綜合征” [5]。
1.3彌散性血管內(nèi)凝血
大多數(shù)羊水栓塞患者都會出現(xiàn)DIC。羊水中含有大量的促凝物質(zhì)，能夠縮短凝血時間、促進血小板聚集，促凝物質(zhì)進入母體后，能夠激活外源性凝血途徑，啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)大量微血栓的形成，致使DIC發(fā)生[6]。研究表明，羊水中含有大量的組織因子（Tissue Factor），而孕期血漿中的TF抑制物明顯減少，如果羊水進入母體循環(huán)，就會引起凝血反應(yīng)，致使血小板和凝血因子大量消耗繼發(fā)纖溶，使產(chǎn)婦出現(xiàn)消耗性凝血障礙及難以控制的出血[7]。
2.危險因素
羊水栓塞常見的風(fēng)險因素是高齡產(chǎn)婦、胎盤早剝、宮頸損傷、子宮破裂、羊水過多、前置胎盤、多胎妊娠、子癇、催產(chǎn)素等[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)存在明確的子宮切口破裂血管，破膜后涌出大量羊水，胎兒在娩出時胎頭對子宮的擠壓都容易造成羊水成分進入母體血液循環(huán)引發(fā)羊水栓塞。因此，在手術(shù)過程中，盡量在胎兒娩出前吸盡羊水，減少羊水進入子宮肌層破裂血管的可能。但是，很多羊水栓塞的危險因素是無法避免的，只有加強臨床醫(yī)護人員的警覺，識別羊水栓塞的危險因素，及早地做出診斷，采取有效的保護和預(yù)防措施，才可以降低羊水栓塞患者的死亡率。
3.臨床癥狀
羊水栓塞的典型癥狀為產(chǎn)婦突發(fā)的呼吸困難、寒戰(zhàn)、發(fā)紺，抽搐，休克等。羊水栓塞的癥狀雖然典型，但是羊水栓塞在臨床上的致死率依舊很高。近年來臨床病例表現(xiàn)通常并不是以呼吸循環(huán)衰竭作為第一表現(xiàn)，而是以凝血功能障礙及產(chǎn)后出血作為第一表現(xiàn)，伴或不伴有典型的心肺癥狀，通常容易誤診為宮縮乏力產(chǎn)后出血，醫(yī)護人員無法作出快速的判斷，錯過救治的最佳時間。
羊水栓塞的不典型癥狀需要從過敏性休克和DIC的相互作用來分析。過敏性休克可以使肺血管舒張和支氣管痙攣，而彌散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)生的血栓可導(dǎo)致肺動脈收縮，兩者的作用是相反的。（1）當(dāng)過敏性休克對肺血管的舒張作用大于DIC的肺血管收縮作用時，肺動脈壓是不高的，但氣管痙攣嚴重?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急，如果沒有及時的救治，患者可能會死亡。（2）當(dāng)過敏性休克對肺血管的舒張作用小于DIC的肺血管收縮作用時，肺動脈壓升高，有心肺功能衰竭的癥狀，且患者會因嚴重的DIC而死亡。（3）當(dāng)肺血管的舒張作用與肺血管收縮作用大致相等時，患者的臨床的癥狀可以自行好轉(zhuǎn)，通過對癥救治，可以存活。[9]
4.診斷
羊水栓塞的診斷主要基于臨床表現(xiàn)，即經(jīng)典三聯(lián)征（低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙），但臨床上具有如此典型表現(xiàn)的病例很少見，往往只有該三聯(lián)征的一個或兩個。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中AFE的診斷主要依據(jù)在術(shù)中以及產(chǎn)后短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭或凝血功能障礙，除外其他病因，如子癇、子宮破裂、胎盤早剝、急性大出血、心肌梗死、心肌病、局麻藥中毒、輸血反應(yīng)等。
臨床上可以通過以下檢查進行確診：一，X線胸片：患者右心擴大且伴有沿肺門周圍彌散性分布的點狀浸潤影;二，超生心動圖：右心室與右心房擴大，心輸出量減少;三，凝血功能檢測：有助于判斷是否存在DIC;四，動脈血氣分析：有助于確定是否存在通氣不足并評估缺氧程度。[10]
4.預(yù)防及治療
一旦懷疑羊水栓塞，需要立即搶救，不可以等待確診后才啟動，而是邊救治邊診斷，以免錯過最佳治療時機?？偟闹委熢瓌t[11]如下：（1）當(dāng)患者突發(fā)呼吸困難時，立即建立呼吸通道，面罩、鼻導(dǎo)管給氧，氣管插管呼吸機正壓通氣，保持血氧飽和度在90%以上。（2）當(dāng)患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累，快速建立2條以上的有效靜脈通道，便于用藥和輸液，優(yōu)先選擇晶體液，迅速擴充血容量。（3）盡快應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，推薦腎上腺素、多巴胺、西地蘭，以保證重要器官供血。（4）合并心力衰竭時，需要嚴密監(jiān)測適當(dāng)補液，必要時給予強心藥物。（5）抗支氣管痙攣藥物解除肺動脈高壓，給予阿托品、氨茶堿藥物對癥治療。（6）積極進行抗過敏抗休克治療，可給予患者氫化可的松和地塞米松藥物治療。（7）凝血異?；颊呒山o予抗纖溶藥物，補充冰凍血漿、冷沉淀、血小板。（8）保護腎臟功能，如果患者血容量已恢復(fù)正常并且血壓維持穩(wěn)定狀態(tài)，每小時尿量仍小于20ml，給予患者利尿劑仍無效者，提示患者出現(xiàn)急性腎衰，盡早進行血液透析等治療[12]。
總之，AFE從發(fā)病機制到規(guī)范化救治中均存在爭議，但臨床醫(yī)學(xué)是不斷實踐的學(xué)科，我們需要在臨床救治中不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷探索，為最終達到提高救治成功率，最大限度的保障母嬰安全的目標而不懈努力。
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文章名稱：羊水栓塞的臨床特征及防治
