摘 要：目的：探討子宮內(nèi)膜異位癥生育力指數(shù)(EFI)評分系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)合并不孕患者術(shù)后自然妊娠率的預(yù)測價值。方法：回顧性分析2018年1月-2019年12月紹興市婦幼保健院生殖外科76例行宮腹腔鏡治療的EMS合并不孕癥患者的臨床資料，分析術(shù)后2年的自然妊娠率、妊娠時間與美國生育協(xié)會修訂子宮內(nèi)膜異位癥評分系統(tǒng)(r-AFS)分期和EFI評分的相關(guān)性。結(jié)果：76例患者中術(shù)后2年內(nèi)妊娠56例(73.68%)，其中自然妊娠45例(59.21%)，自然妊娠率EFI≥9分組為70.0%,EFI 5～8分組為59.25%,EFI≤4分組為11.11%,EFI≥9分組、EFI 5～8分組與EFI≤4分組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線分析得出EFI臨界點為7.5分，EFI>7.5分與<7.5分的自然妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。r-AFS分期各組自然妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。自然妊娠率在術(shù)后第1年(51.31%)與第2年(16.22%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：依據(jù)EFI評分指導(dǎo)妊娠方案能提高EMS合并不孕患者術(shù)后自然妊娠率。 關(guān)鍵詞：子言內(nèi)膜異位癥;子言內(nèi)膜異位癥生育力指數(shù);自然妊娠; 子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)在育齡期婦女的發(fā)病率為10%～15%[1]。不孕癥患者中EMS的發(fā)病率為25%～50%，高于正常人群的10%～15%;EMS患者不孕癥發(fā)生率為30%～50%，高于正常人群的7%～18%;EMS患者自然妊娠率為2%～10%，低于正常人群的15%～25%[2]。手術(shù)治療EMS是當(dāng)前有效的治療方法[3]，其不僅能確診EMS，還能切除病灶、恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，并改善盆腹腔微環(huán)境，使女性自然受孕機(jī)會加倍[4]。本研究回顧性分析EMS合并不孕癥患者行宮腹腔鏡手術(shù)后的妊娠率、妊娠方式及特點，為EMS術(shù)后妊娠方案的選擇提供參考依據(jù)。 資料與方法 收集我院2018年1月-2019年12月收治的EMS合并不孕癥患者76例，年齡25～44歲，平均(32.61±4.36)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)不孕時間≥1年，性生活正常；(2)術(shù)中診斷為EMS;(3)術(shù)后采用自然妊娠、控制性超促排卵(COH)、宮腔內(nèi)人工授精(IUI)方式試孕。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卵泡刺激素(FSH)>10 U/L;(2)不能糾正的子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌??；(3)雙側(cè)輸卵管堵塞或不通暢；(4)男方無精、嚴(yán)重少精與弱精等；(5)術(shù)后直接行體外授精-胚胎移植(IVF-ET)者。 方法：所有患者均行宮腹腔鏡探查聯(lián)合輸卵管通液術(shù)。手術(shù)切除子宮內(nèi)膜異位癥病灶并保護(hù)卵巢功能，恢復(fù)盆腔正常解剖及輸卵管通暢性。常規(guī)進(jìn)行美國生育協(xié)會修訂子宮內(nèi)膜異位癥評分系統(tǒng)(r-AFS)分期[6]和輸卵管最低功能(LF)評分[7]，結(jié)合患者年齡、不孕年限、孕產(chǎn)史、輸卵管及卵巢功能進(jìn)行綜合量化評估子宮內(nèi)膜異位癥生育力指數(shù)(EFI)[7]。根據(jù)r-AFS分期等情況，術(shù)后50%患者應(yīng)用長效促性腺激素釋放激素激動劑輔助治療，使用3～4個療程。采用門診與電話方式隨訪，隨訪間隔1～3個月，持續(xù)2年。妊娠時間為手術(shù)日或術(shù)后末次注射促性腺激素釋放激素激動劑開始，截至末次月經(jīng)。 觀察指標(biāo)：分析患者術(shù)后2年的自然妊娠率、妊娠時間，與r-AFS分期和EFI評分的相關(guān)性。 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；ROC曲線分析EFI評分對EMS患者腹腔鏡術(shù)后妊娠方式的預(yù)測能效。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 EMS患者術(shù)后2年內(nèi)妊娠56例(73.68%)，其中自然妊娠共45例(59.21%)，自然妊娠失敗行IVF-ET 11例(14.47%)。按r-AFS分期分組，其中Ⅰ期24例，Ⅱ期6例，Ⅲ期23例，Ⅳ期23例，各組術(shù)后2年自然妊娠率分別為62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，各組自然妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.541,P>0.05)。自然妊娠率與r-AFS分期無線性相關(guān)(r=0.045,P=0.700,P>0.05)，但與術(shù)后時間有關(guān)，術(shù)后第2年自然妊娠率為7.89%，顯著低于術(shù)后第1年的51.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.123,P=0.003,P<0.05)。見表1。 表1 EMS合并不孕患者不同r-AFS分期的妊娠率和妊娠時間比較[n(%)] 將EMS患者依據(jù)EFI評分分為三組，≥9分組40例，5～8分組27例，≤4分組9例。術(shù)后2年內(nèi)自然妊娠率與EFI評分呈正相關(guān)(r=0.356,P=0.002,P<0.05)。術(shù)后首次自然妊娠發(fā)生時間以術(shù)后6、12、24個月為截點，累積妊娠率≥9分組分別為37.50%、62.50%、70.00%,5～8分組分別為22.22%、48.15%、59.26%，≤4分組分別為11.11%、11.11%、11.11%。三組兩兩比較，術(shù)后6個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.186,P=0.127,P=0.466,P>0.05)。術(shù)后12、24個月時，≥9分組與5～8分組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.245,P=0.364,P>0.05)，但兩組與≤4分組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005,P=0.048,P=0.001,P=0.012,P<0.05)。術(shù)后第1年自然妊娠率為51.31%，第2年為7.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000,P<0.05)。見表2。 表2 EMS合并不孕患者不同EFI評分的妊娠率和妊娠時間比較[n(%)] ROC曲線分析，EFI評分的ROC曲線下面積(AUC)為0.666(95%CI 0.539～0.793)，見圖1。ROC曲線確定的EFI預(yù)測術(shù)后2年內(nèi)自然妊娠臨界值為7.5分，EFI評分>7.5分自然妊娠率為67.86%(38/56),<7.5分為35.0%(7/20)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.857,P=0.010,P<0.05)。 圖1 ROC曲線分析 討論 有研究認(rèn)為EMS患者血清、腹膜和卵泡微環(huán)境的炎癥反應(yīng)可影響卵巢激素生成、卵泡形成、卵母細(xì)胞成熟、排卵、受精、著床、黃體溶解和孕期黃體支持等[8]。宮腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對宮腔、輸卵管、卵巢、盆腔情況在治療同時能進(jìn)行綜合評估[9,10]。而如何指導(dǎo)EMS不孕患者術(shù)后受孕方案，是困擾臨床醫(yī)生的主要問題。根據(jù)美國生育學(xué)會1985年修訂的r-AFS分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行EMS分期，能較好評估疾病程度，選擇治療方案，但對術(shù)后妊娠方案選擇無指導(dǎo)意義[10]。本研究結(jié)果顯示，按r-AFS分期Ⅰ～Ⅳ期患者術(shù)后2年自然妊娠率分別為62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，說明r-AFS分期與自然妊娠率無相關(guān)性。 EMS術(shù)后妊娠與卵巢功能、輸卵管通暢、拾卵能力、不孕年限、既往妊娠史等多因素相關(guān)。EFI評分系統(tǒng)綜合上述因素進(jìn)行評分，對自然妊娠的預(yù)測可能更全面。本研究中EFI評分≥9分組術(shù)后自然妊娠率達(dá)70.0%,5～8分組為59.25%，≤4分組為11.11%。EFI評分≤4分組自然生育能力遠(yuǎn)低于≥9分組與5～8分組，說明EFI分值越高自然妊娠率越高。同時ROC曲線分析結(jié)果顯示，EFI>7.5分自然妊娠率顯著高于EFI<7.5分患者，說明EFI評分7.5分對自然妊娠有較好預(yù)測作用。 腹腔鏡術(shù)后0～12個月是EMS患者妊娠的最佳時間[10]。本研究結(jié)果顯示，無論是r-AFS分期或EFI評分，各組患者術(shù)后0～6個月與7～12月的妊娠率無差異，但1年后自然妊娠率明顯低于1年內(nèi)，提示術(shù)后12個月是EMS患者自然妊娠的最佳時期。EMS是一種易復(fù)發(fā)、易進(jìn)展的疾病，隨著時間的延長，盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變的可能性增加，對生育力的不良影響增加。 綜上所述，EFI評分高者，術(shù)后12個月內(nèi)應(yīng)鼓勵其積極試孕，并可給予誘發(fā)排卵治療加人工授精技術(shù)助孕，以提高妊娠率。 參考文獻(xiàn) [1]謝幸婦產(chǎn)科學(xué)[M].9版北京人民衛(wèi)生出版社,2018:261. [2]張琬琳,王曉紅子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕診治指南解讀[J]實用婦產(chǎn)科雜志,2018 ,34(5):341-343. [3] Garzon S, LaganaAs, Barra F, et al. Novel drug delivery methods for improving efficacy of endometriosis treatments[J]. Expert Opin Drug Deliv,2021,18 (3):355-367. [4] Bailleul A.Niro J,Du Cheyron J,et al.Inferility management according to the Endometriosis Ferility Index in patients operated for endometriosis:What is t he optimal time frame?[J].PLoS One,2021,16(5):1-11. [5]魏代敏,郁琦,孫愛軍,等子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)與相關(guān)不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠的相關(guān)性[J]中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(11):806-808. [6] American Fertility Society(AFS). Revised classification of endometriosis[J].FertilSteril, 1985,43:351052. [7] Adamson GD,Pasta DJ. Endometriosis fertility index.the new,validated endometriosis staging system[J].Fertil Steril,2010,94(5):1609-1615. [8]鐘方圓，羅金.謝青貞子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的研究進(jìn)展[J]中華生殖與避孕雜志.2019,39(7):592-595. [9]邱春萍，曹愛娥.腹腔鏡手術(shù)對子言內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的妊娠結(jié)局影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志.2019,20(1):39-41. [10]齊琳婧，馬彩虹.楊艷,等子言內(nèi)膜異位癥生育力指數(shù)對腹腔鏡術(shù)后自然妊娠預(yù)測價值的研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2017,18(6):503-506. 本文由期刊論文網(wǎng)首發(fā)，一個權(quán)威專業(yè)的學(xué)術(shù)論文發(fā)表知識網(wǎng)。 文章名稱：EFI對子宮內(nèi)膜異位癥宮腹腔鏡術(shù)后自然妊娠的預(yù)測作用