摘 要：目的：探討熱塑體膜固定和托架固定在乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療中使用的差異及臨床價(jià)值分析。方法：收集2016年3月-2017年12月寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院乳腺癌保乳術(shù)后接受調(diào)強(qiáng)放療的患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組接受托架固定，研究組接受熱塑體膜固定。對(duì)比兩組不同體位固定技術(shù)的擺位誤差情況、兩種不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差情況、兩組患者調(diào)強(qiáng)放療3年無(wú)進(jìn)展生存率和3年總生存率。結(jié)果：研究組不同體位固定技術(shù)(X軸、Y軸及Z軸)的擺位誤差小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差(X軸、Y軸及Z軸)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組調(diào)強(qiáng)放療3年無(wú)進(jìn)展生存率和3年總生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：熱塑體膜固定用于乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療，更能減少移位誤差的發(fā)生，保證靶區(qū)劑量的精度，提高調(diào)強(qiáng)放療3年無(wú)進(jìn)展生存率和3年總生存率。
關(guān)鍵詞：熱塑體膜固定;托架固定;乳腺癌;
隨著社會(huì)的發(fā)展，人群對(duì)于自我保健意識(shí)的增加，使得早期乳腺癌的檢出率較以前有所提高，乳腺癌保乳手術(shù)是目前公認(rèn)的手術(shù)方案，但是隨著目前各種醫(yī)療技術(shù)和治療方案的涌現(xiàn)，使得學(xué)術(shù)界對(duì)于放療的方式有較多爭(zhēng)議，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療[1]。調(diào)強(qiáng)放療是一種比較先進(jìn)的放療技術(shù)，放療過(guò)程中靶區(qū)高度適形，周?chē)＝M織收到的照射量非常少[2]。但是無(wú)論何種放療方式，均需要保證定位的準(zhǔn)確以及要求患者在照射中體位的穩(wěn)定性，這主要是因?yàn)槿橄倩顒?dòng)度大，軟組織豐富[3]。本研究中，以臨床中常用的熱塑體膜固定技術(shù)以及熱塑體膜固定雙重標(biāo)記技術(shù)進(jìn)行分析，以擺位和銀夾移位誤差作為比較指標(biāo)，分析上述兩種技術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
收集2016年3月-2017年12月寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院乳腺癌保乳術(shù)后接受調(diào)強(qiáng)放療的患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組30例，年齡43～63歲，平均(49.29±16.39)歲；文化程度：小學(xué)18例，初中12例；體重45～75 kg，平均(58.14±4.79)kg；居住地：農(nóng)村11例，城市19例。對(duì)照組30例，年齡38～60歲，平均(48.67±15.87)歲；體重46～78 kg，平均(58.47±4.89)kg；文化程度小學(xué)20例，初中10例；居住地：農(nóng)村12例，城市18例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為早期乳腺癌；(2)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)在我院進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療；(4)患者依從性較好，均簽署知情同意書(shū)。
排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)未能接受規(guī)律放療者；(3)合并肺癌、結(jié)腸癌等其他惡性腫瘤者；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。
方法：(1)對(duì)照組采用托架固定，具體體位有俯臥位乳腺托架固定技術(shù)，將乳腺組織置于乳托內(nèi)，患者將口鼻置于凹槽內(nèi)，保持平靜而通暢的呼吸。對(duì)于俯臥位有困難者，可以采取仰臥位固定方式。(2)研究組采用熱塑體膜固定。a.體位固定：患者仰臥位，雙手舉過(guò)頭交叉。擺正體位后，制作熱塑體膜，透明軟化后，根據(jù)患者體表輪廓塑形。用鉛點(diǎn)在體膜上標(biāo)記出左右兩側(cè)和中間的3個(gè)參考點(diǎn)。b.CT定位與計(jì)劃設(shè)計(jì)：放療醫(yī)生在電腦上勾畫(huà)出靶區(qū)及周?chē)＜捌鞴伲O(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃。c.擺位誤差的獲取與校正：首次治療行錐體束CT(CBCT)掃描并進(jìn)行在線校正。匹配方法選用骨性匹配，獲取左右(X)、頭足(Y)及前后(Z)3個(gè)方向擺位誤差，匹配結(jié)果經(jīng)放療醫(yī)生認(rèn)可后移床，完成首次在線擺位誤差校正。完成擺位誤差校正后，患者每周治療前均進(jìn)行1次CBCT掃描，并統(tǒng)計(jì)擺位誤差。
觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組不同體位固定技術(shù)的擺位誤差情況，兩種不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差情況，兩組患者調(diào)強(qiáng)放療3年無(wú)進(jìn)展生存率和3年總生存率。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)，展開(kāi)數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
兩組患者不同體位固定技術(shù)的擺位誤差情況比較：研究組不同體位固定技術(shù)(X軸、Y軸及Z軸)的擺位誤差小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者不同體位固定技術(shù)的擺位誤差情況比較(±s,mm)
兩組不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差比較：研究組不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差(X軸、Y軸及Z軸)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差比較(±s,mm)
兩組患者調(diào)強(qiáng)放療3年無(wú)進(jìn)展生存率和3年總生存率比較：研究組調(diào)強(qiáng)放療3年無(wú)進(jìn)展生存率和3年總生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者調(diào)強(qiáng)放療3年無(wú)進(jìn)展生存率和3年總生存率比較[n(%)]
討論
隨著醫(yī)療水平的提高，患者對(duì)健康及生活質(zhì)量的要求逐年增加。乳腺癌為女性常見(jiàn)疾病，目前對(duì)于早期乳腺癌治療方式主要采取手術(shù)加術(shù)后放療的方案。現(xiàn)代腫瘤治療的原則是在根治的同時(shí)注重保存和改善患者的生存質(zhì)量(功能與外形)，反映在乳腺癌的治療上，就是手術(shù)切除范圍趨向縮小。早期乳腺癌保乳術(shù)和放、化療的綜合治療無(wú)論是在局部和區(qū)域控制率方面，還是在長(zhǎng)期生存率方面，均與根治術(shù)或改良根治術(shù)相同，保乳術(shù)及術(shù)后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一。研究指出，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，最重要的原則為保證放療時(shí)靶區(qū)得到足夠的根治劑量，同時(shí)也能減少正常的肺、心臟及脊髓因輻射不均原因出現(xiàn)放射性肺炎、心臟損傷及肋骨炎等不良反應(yīng)[4]。
托架固定可以防止乳腺組織坍塌在胸壁上，保證靶區(qū)的均勻性。但托架固定治療在擺位過(guò)程中，可能會(huì)受患者呼吸運(yùn)動(dòng)、肌肉寒冷收縮等因素影響造成移位誤差。熱塑體膜固定技術(shù)是先將熱塑體膜放入水浴箱，軟化，隨后將體膜展開(kāi)，根據(jù)患者身體的輪廓進(jìn)行塑形，然后做好標(biāo)記。將獲取的定位CT圖像傳輸至放療計(jì)劃系統(tǒng)，設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃[5,6]。
針對(duì)上述兩種不同體位固定方式，本文研究中進(jìn)行對(duì)比分析，兩組不同體位固定技術(shù)(X軸、Y軸及Z軸)的擺位誤差有差異；兩組不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差(X軸、Y軸及Z軸)有差異。這說(shuō)明熱塑體膜固定效果良好，可以起到降低擺位誤差的作用[7,8,9]。陳元平等[10]選取2013年1月-2015年12月就診于該院的122例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿進(jìn)行分組，分別為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組使用熱塑體膜固定技術(shù)的乳腺癌術(shù)后放療治療，對(duì)照組使用常規(guī)的治療方法進(jìn)行乳腺癌術(shù)后放療治療，比較兩組擺位誤差以及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分表得分為83.73，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量評(píng)分表得分為88.02，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)得分結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)試驗(yàn)組擺位誤差、重復(fù)性、PTV外放邊界均優(yōu)于對(duì)照組。陳元平等[10]研究結(jié)果與本文一致。由此可以看出熱塑體膜固定技術(shù)擺位誤差更小，重復(fù)性更好，且不增加放射性皮炎的形成，大大減輕了患者的痛苦，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，為乳腺癌放療定位固定提供可靠方法，可以向國(guó)內(nèi)省市各級(jí)醫(yī)院推廣開(kāi)展，容易普及。
擺位誤差>5 mm會(huì)引起靶區(qū)平均劑量增大，增加放療不良反應(yīng)的發(fā)生?？赡茉蚺c熱塑體膜加溫后在患者固定時(shí)減少了冷刺激，從而使患者身體貼緊固定架有關(guān)。熱塑體膜固定可使上肢的雙手抱頭位置和肌肉的拉緊狀態(tài)相對(duì)固定，保證擺位的準(zhǔn)確性。
本文還發(fā)現(xiàn)研究組調(diào)強(qiáng)放療3年無(wú)進(jìn)展生存率和3年總生存率明顯高于對(duì)照組。這說(shuō)明接受熱塑體膜固定調(diào)強(qiáng)放療患者預(yù)后更優(yōu)。還有學(xué)者探討熱塑體膜固定法在對(duì)接受手術(shù)后的乳腺癌患者進(jìn)行放療中的應(yīng)用效果，對(duì)江蘇省徐州市中心醫(yī)院收治的60例乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將人群隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，在對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后放療前，采用熱塑體膜固定法為觀察組患者標(biāo)記照射野，采用皮膚墨水標(biāo)記法為對(duì)照組患者標(biāo)記照射野，然后對(duì)比進(jìn)行放療時(shí)兩組患者的擺位誤差，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行放療時(shí)，觀察組患者左右方向的擺位誤差、頭足方向的擺位誤差和前后方向的擺位誤差均小于對(duì)照組患者[11]。這可以看出熱塑體膜固定法在對(duì)接受手術(shù)后的乳腺癌患者進(jìn)行放療中的應(yīng)用效果較好，能夠減小患者的擺位誤差。
綜上所述，與托架固定相比，熱塑體膜固定用于乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療，更能減少移位誤差的發(fā)生，保證靶區(qū)劑量的精度。
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文章名稱(chēng)：熱塑體膜固定和托架固定在乳腺癌保乳術(shù)后的應(yīng)用
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