作者：喻斌 上海潤家司法鑒定中心
摘 要：目的：探討在法醫(yī)臨床學(xué)中嬰幼兒顱骨外傷與腦積水的因果關(guān)系。方法：回顧性分析1例嬰幼兒顱骨外傷與腦積水的因果關(guān)系。結(jié)果：被鑒定人顱骨骨折與本次交通事故具有直接因果關(guān)系，外傷為完全作用；其腦積水為自身疾病，與本次交通事故無明確的因果關(guān)系，不能排除外傷使腦積水臨床癥狀顯現(xiàn)或加重，外傷與腦積水癥狀加重有因果關(guān)系。結(jié)論：在交通事故評殘鑒定中需要對被鑒定人的損傷與疾病的因果關(guān)系進(jìn)行分析，讓鑒定雙方信服。
關(guān)鍵詞：嬰幼兒;顱骨外傷;腦積水;因果關(guān)系;鑒定;
1 病例報告
患者，女，6個月，因“頭部外傷5 d，發(fā)現(xiàn)腦積水4 d”入院。現(xiàn)病史：患兒5 d前因意外傷害摔傷頭部（家屬懷抱患兒在行駛電動車上，撞上前方突然開門的汽車），無昏迷、抽搐、發(fā)熱，后間斷嘔吐，為胃內(nèi)容物。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，行頭顱CT提示腦積水，左頂部骨折，頭皮血腫，復(fù)查頭顱CT提示腦積水，顱骨骨折。發(fā)病以來，患兒精神反應(yīng)一般，食欲、夜眠一般，大小便正常。既往疾病史：既往體質(zhì)好。出生史：胎次2，產(chǎn)次2，孕：37周+5天；出生體質(zhì)量：2.6 kg；分娩方式：自然分娩；搶救史：無搶救史。生長發(fā)育史：3月會抬頭，不會獨(dú)坐，不會爬，不會獨(dú)站，不會走，現(xiàn)運(yùn)動、智力發(fā)育正常。體格檢查：頭顱有畸形，左頂部稍腫脹，前囟未閉，直徑2.5 cm，平坦；眼眼窩無凹陷，眼瞼正常，眼球正常，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜透明，雙側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，等大等圓，對光反射靈敏；四肢無畸形，四肢肌張力、肌力正常，病理征未引出。診療經(jīng)過：于2019年5月13日在全麻下行腦室-腹腔分流術(shù)、顱骨鉆孔探查術(shù)、開顱探查術(shù)，術(shù)中見：無色透明腦脊液流出，測腦室壓約15 cm H2O，后續(xù)復(fù)查MRI提示腦積水減輕。
1.1 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
傷后2年行法醫(yī)學(xué)檢查，查體：生長發(fā)育可，營養(yǎng)中等，顱面部未見明顯外傷性改變，前囟已閉，未見方頭畸形，額部右側(cè)可觸及分流管，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動可，“落日征”（-）。伸舌居中，鼓腮（-）。腹部見一處1.3cm×0.2cm瘢痕，腹軟，無壓痛及反跳痛。四肢肌力、肌張力無異常，病理反射未引出，錐體束征陰性。
1.2 閱片所見
2019年5月3日，某人民醫(yī)院，頭顱CT顯示：雙側(cè)側(cè)腦室和第三腦室擴(kuò)大，左側(cè)腦室尤為明顯，額角鈍圓，顳角擴(kuò)大，周圍腦實(shí)質(zhì)略受壓變薄，第四腦室形態(tài)正常。腦內(nèi)未見其他外傷性改變，左側(cè)頂骨線性骨折，骨折線清晰，相應(yīng)部位頭皮軟組織腫脹。見圖1。
圖1?傷后次日頭顱CT圖像
2019年5月14日，某兒童醫(yī)院，頭顱C T顯示：腦室-腹腔分流術(shù)后，見右側(cè)腦室分流管影。
2019年5月22日，某兒童醫(yī)院，頭顱CT顯示：引流管金屬偽影干擾，右腦部分信號缺失。腦室仍偏大。左額顳頂少量硬膜下積液。見圖2。
圖2?傷后19?d頭顱CT圖像
2019年6月20日，某兒童醫(yī)院，頭顱CT顯示：幕上腦室明顯變小，左側(cè)額顳頂硬膜下血腫增多。
2020年6月2日，某兒童醫(yī)院，頭顱CT片顯示：左側(cè)硬膜下血腫已吸收，腦室引流管在位，腦室大小正常。
1.3 鑒定意見
據(jù)現(xiàn)有資料，被鑒定人左側(cè)頂骨線性骨折，相應(yīng)部位頭皮血腫與本次交通事故具有直接因果關(guān)系，外傷為完全作用；其腦積水為自身疾病，與本次交通事故無明確因果關(guān)系，不能排除外傷使腦積水臨床癥狀顯現(xiàn)或加重，外傷與腦積水癥狀加重有因果關(guān)系。
2 討論
腦積水是由于過量的腦脊液產(chǎn)生高壓，擴(kuò)大了正常腦脊液所占有的空間所致，可于任何年齡發(fā)現(xiàn)，多數(shù)在出生后6個月內(nèi)出現(xiàn)。引起腦脊液循環(huán)障礙的原因有先天畸形、感染出血、腫瘤等[1]。先天性腦積水為出生后12個月前診斷的腦室內(nèi)腦脊液異常蓄積伴腦室擴(kuò)張。按時間分為胎兒腦積水、嬰兒腦積水、非特殊型腦積水。先天性腦積水的病因多為先天發(fā)育異常，如宮內(nèi)感染、血管性病變、葉酸缺乏等因素導(dǎo)致的各種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，少數(shù)與先天性顱內(nèi)腫瘤及遺傳有關(guān)。脈絡(luò)叢分泌異常、靜脈竇狹窄或阻塞、先天性腦脊液吸收障礙、胎兒期毒素作用和遺傳等均可引起先天性腦積水。先天性腦積水的腦實(shí)質(zhì)在1 cm左右者，作透光試驗(yàn)可見全頭顱透光；頭部叩診呈“破壺音”，重者叩診時有顫動感；出生后6個月的額枕頭圍，每月增加1.2～1.3 cm，腦積水患兒可為該數(shù)值的2～3倍[2]。先天性腦積水也可能開始時發(fā)病輕，癥狀出現(xiàn)較晚，其臨床僅表現(xiàn)為頭部較正常者大，常需通過反復(fù)頭圍測量進(jìn)行觀察[3]。CT上會出現(xiàn)頭顱增大、顱骨變薄、腦室增大、腦實(shí)質(zhì)萎縮、腦室旁有帶狀低密度的間質(zhì)性腦水腫表現(xiàn)[4]。因CT可準(zhǔn)確觀察腦室的大小、腦室系統(tǒng)阻塞的部位、腦室周圍的水腫程度，故CT為首選。
外傷性腦積水是指顱腦損傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)的腦脊液異常聚集，使其一部分或者全部擴(kuò)大[5]。其是顱腦外傷后常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制較多，腦挫傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的原因，大量的血性腦脊液將對腦膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，可引起無菌性炎癥，在軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，從而造成腦脊液的循環(huán)和吸收障礙。早期CT多見腦挫裂傷、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，CT上表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腦室擴(kuò)大，腦室周圍間質(zhì)性水腫，呈帶狀或片狀低密度以及腦溝變淺或消失。無論先天性腦積水，還是急性、慢性外傷性腦積水，治療上多采用腦室-腹腔分流術(shù)，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已成為臨床手術(shù)的首選。
本例被鑒定人為6個月幼兒，無法進(jìn)行有效的言語表達(dá)，傷后因間斷嘔吐入院，其臨床癥狀及體征均不明顯，給鑒定工作帶來一定的困難，故需要對其影像學(xué)資料進(jìn)行仔細(xì)審核。被鑒定人傷后次日影像學(xué)片即顯示雙側(cè)幕上腦室重度擴(kuò)大，左側(cè)腦室尤為明顯，額角鈍圓，顳角擴(kuò)大，周圍腦實(shí)質(zhì)略受壓變薄，第四腦室形態(tài)正常，梗阻部位多為中腦導(dǎo)水管，腦內(nèi)未見其他外傷性改變，以上閱片提示被鑒定人腦積水為先天性腦積水，與本次外傷無明確的因果關(guān)系。因兒童顱內(nèi)損傷有其自身的解剖、生理和病理特點(diǎn)，嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷具有傷情復(fù)雜、病情隱匿、進(jìn)展變化快等特點(diǎn)，因此早期處理在增加生存機(jī)會及改善最終預(yù)后方面具有重要意義。與成人顱腦創(chuàng)傷治療指南的規(guī)定不同，一般認(rèn)為，對于伴有明顯臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙體征的患者，可適當(dāng)放寬開顱手術(shù)指征，或一旦出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)損害及病情加重，均應(yīng)改變保守治療的策略，選擇開顱手術(shù)治療。被鑒定人在頭部外傷后，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高可進(jìn)一步使腦血流量減少、腦組織水腫，進(jìn)而引發(fā)腦疝，因此具有開顱探查、腦室分流的手術(shù)指征。本例被鑒定人實(shí)施的是腦室-腹腔分離術(shù)、顱骨鉆孔探查術(shù)、開顱探查術(shù)。其傷后頭顱影像學(xué)片顯示左側(cè)頂部頭皮血腫，左側(cè)頂骨線性骨折，骨折線清晰，相應(yīng)部位頭皮軟組織腫脹，具有新鮮損傷征象，與本次交通事故具有直接因果關(guān)系，應(yīng)予以認(rèn)定。顱骨骨折部位是能量逸散的地方，結(jié)合其外傷史，墜跌碰撞可以形成。
在進(jìn)行因果關(guān)系分析的時候，應(yīng)當(dāng)從解剖部位、邏輯關(guān)系等方面入手。本例中被鑒定人顱骨骨折、頭部軟組織損傷明確，病史中無腦積水患兒常見的頭顱擴(kuò)大畸形，前囟門擴(kuò)大膨隆，“落日征”等典型的癥狀體征的描述，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征?，F(xiàn)有資料無證據(jù)表明外傷前即存在顱內(nèi)高壓。本次頭部外傷后有明確的嘔吐、腦室壓增高的顱內(nèi)高壓的癥狀體征。綜上可以判定，本次交通事故所致的頭部損傷，如左頂部頭皮血腫、左頂骨骨折使腦積水臨床癥狀顯現(xiàn)或加重，外傷與腦積水癥狀加重有因果關(guān)系。被鑒定人2019年5月22日頭顱CT片顯示左額顳頂少量硬膜下積液。硬腦膜下積液可發(fā)生在損傷的同側(cè)，亦可在損傷的對側(cè)或雙側(cè)同時存在。根據(jù)顱腦損傷后硬腦膜下腔積液形成時間可分為急性型和慢性型。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急性硬腦膜下積液的發(fā)病機(jī)制是因頭部外傷致蛛網(wǎng)膜撕裂，裂口較小，形成活瓣，腦脊液進(jìn)入硬腦膜下腔而不能回流，使得腦脊液在硬腦膜下聚積；或者腦脊液進(jìn)入硬腦膜下腔后，在蛛網(wǎng)膜破裂處即被血凝塊或者腦水腫堵塞使得腦脊液聚積。積液顏色為無色或者淡黃色。合并腦挫傷出血以及腦脊液的抗凝作用，此時腦脊液多為血性液體。積液量不定，多為20～150m L。積液可在傷后3 d內(nèi)形成。慢性型原因較為復(fù)雜，有的為急性積液未經(jīng)治愈發(fā)展而來，有的為損傷性硬腦膜下血腫經(jīng)機(jī)化演變而形成。慢性硬腦膜下積液周圍有被膜包裹，有囊壁形成的稱為硬腦膜下水瘤，其形成時間一般在1個月以上。本案被鑒定人為頭頂部外傷，外傷后的影像學(xué)片顯示左側(cè)頂骨骨折，未見硬膜下積液表現(xiàn)，臨床出現(xiàn)嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，傷后19 d頭顱CT片顯示左額硬膜下積液且積液未見包膜形成，后積液增多發(fā)展為硬膜下血腫，并于傷后一年頭顱CT片顯示血腫已吸收。根據(jù)其影像學(xué)征象符合硬膜下積液隨時間而變化的一般規(guī)律，綜合其頭部外傷史、硬膜下積液出現(xiàn)的部位（顱骨骨折的同側(cè)）及時間，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象，考慮其硬膜下積液與本次外傷具有直接因果關(guān)系。
在交通事故的傷殘等級鑒定中，部分鑒定意見書中直接認(rèn)定為交通事故所致，未對因果關(guān)系進(jìn)行分析或僅僅寫外傷致某某構(gòu)成幾級傷殘，致使一方不滿意而提出因果關(guān)系鑒定或重新鑒定，造成資源的浪費(fèi)。本案中被鑒定人腦積水明確，曾在當(dāng)?shù)匦袀麣埖燃夎b定，司法鑒定意見書中對因果關(guān)系進(jìn)行分析，閱片中直接照抄醫(yī)院的閱片報告，直接評定傷殘等級，違背了《人體損傷致殘程度分級》的標(biāo)準(zhǔn)，造成對方提出對因果關(guān)系鑒定。
身為司法鑒定從業(yè)人員，交通事故的傷殘等級鑒定是最常見的實(shí)際案件，由于大多數(shù)被鑒定人及家屬欠缺醫(yī)學(xué)常識，未能在有效的時間內(nèi)及時就診于具有?？频南鄳?yīng)等級醫(yī)院及進(jìn)行復(fù)查，另外因?yàn)閭麣埖燃壷苯雨P(guān)系到賠償?shù)慕痤~問題，被鑒定人往往夸大自己的損傷且不愿意承認(rèn)自己既往所遭受的損傷，給鑒定工作帶來一定的困難，特別是對于因果關(guān)系的分析。
法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系的判定，首先是從醫(yī)學(xué)原理層面，分別考慮損傷、疾病診斷的依據(jù)是否充分，損傷、疾病治療方案是否得當(dāng)。其次，從哲學(xué)哲理層面按照辯證唯物主義觀點(diǎn)從事實(shí)上認(rèn)定損傷為疾病發(fā)生的原因，或者促發(fā)潛在疾病顯現(xiàn)，或者致使業(yè)已存在的疾病加重，或者介入其他因素等的事實(shí)因果關(guān)系。對此分析原因和條件，區(qū)分直接原因與間接原因、單一原因與共同原因、主要原因與次要原因；探索由損傷到疾病發(fā)生、演變過程的時間間隔規(guī)律性和病理變化的連續(xù)性，判定因果關(guān)系的時間順序。最后，在事實(shí)因果關(guān)系的前提下，從法律因果關(guān)系層面確定外傷參與程度，為責(zé)任分擔(dān)程度和損害賠償范圍提供在司法活動中的可參考意見。人體是復(fù)雜的體系，很多疾病的機(jī)制尚未明確，多因一果、一因多果是常見的情況。故此，在因果關(guān)系的分析中，一定要從客觀實(shí)際出發(fā)，首先需要明確損害與疾病是否客觀存在，根據(jù)其損傷與疾病的發(fā)生、演變過程、時間間隔的規(guī)律性和病理變化的連續(xù)性，根據(jù)案情（損傷情況）、病歷資料、輔助檢查和法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，必要時咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家，對原發(fā)性損傷、繼發(fā)性改變和后遺癥作出診斷，明確哪些為外傷所致、哪些為其自身疾病或既往損傷，并對其加以分析說明，對自身疾病予以排除，但外傷可能會誘發(fā)或加重其臨床癥狀，此種情況亦需要進(jìn)行分析，不可直接否定；認(rèn)定其外傷所致的損害后果，據(jù)此評定其傷殘等級。本案例中，因嬰幼兒尚未生長發(fā)育完全，特別是語言問題，無法進(jìn)行有效的溝通，無法準(zhǔn)確描述自己的癥狀，故在家長的處理及就醫(yī)過程中均存在一定的困難，多數(shù)因體表損傷未表現(xiàn)出來而就醫(yī)不及時，后被鑒定人會申請因果關(guān)系鑒定。在進(jìn)行鑒定的時候，需要掌握損傷的原因、機(jī)制及臨床表現(xiàn)、病理轉(zhuǎn)歸。在進(jìn)行分析的時候需要仔細(xì)審核其病歷資料及影像學(xué)資料。
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文章名稱：嬰幼兒顱骨外傷與腦積水因果關(guān)系鑒定1例
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