鎖骨骨折是骨科常見疾病，鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的大約15%，并發(fā)有骨和肩關(guān)節(jié)韌帶損傷。鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法繁多，包括非手術(shù)治療，嗦鎖韌帶修復(fù)，克式針固定，克式針加張力帶固定，嗦鎖韌帶重建，鎖骨遠(yuǎn)端角翼鋼板、及鎖骨鉤鋼板，療效不一?，F(xiàn)將2005年7月至2009年8月，我院骨科應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折共19例，對存在的問題和經(jīng)驗進(jìn)行回顧，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組共18例，男12例，女6例，年齡20-55歲，為2005年7月至2009年8月在我院就診住院治療的病例，其中新鮮骨折18例，陳舊性 骨折l例.都為鎖骨遠(yuǎn)端骨折19例。都采用鎖骨鉤板手術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折。按Neer分型，其中13例患者為E型. 6例患者為E型，手術(shù)平均時間為受傷后3.坷，術(shù)后隨訪12+個月。
1.2方法
所有患者采用手術(shù)治療采用沙攤椅位，在臂從麻醉下行切開復(fù)位，采用鎖骨外113至肩峰弧型切口，抬高前臂有利于復(fù)位，嗦鎖韌帶斷裂采用美國強(qiáng)生公司2號韌帶縫合線對端點直接縫合。對鎖骨遠(yuǎn)端小碎塊，不要過多騷擾和剝離，以免影響血運，也不要做過多清理和摘除。在復(fù)位后在電視X線下觀察復(fù)位情況，用鎖骨鉤鋼板固定，不要騷擾肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨鉤鋼板塑型根據(jù)經(jīng)驗，既要有足夠的加壓，又不要過多造成肩峰的反壓。
2結(jié)果
所有患者術(shù)后前臂吊帶屈肘固定于胸前，并立即逐漸開始功能鍛煉，功能及X線影像學(xué)檢查分別在術(shù)后1個月， 3個月， 6個月， 12個月進(jìn)行。術(shù)后采用改良的鎖骨遠(yuǎn)端骨折評分法，評定患者術(shù)后的功能。評分表見表1。結(jié)果評定z優(yōu)為18-20分，良為15-17分，中為12-14分，差為11分。所以患者術(shù)前評分為(9.5士3.5)術(shù)后一個月評分為(11.5土4.5)術(shù)后3個月評分(14.5士2.5)術(shù)后一年的評分為(18士1.25)。所有患者一年后骨折全部愈合，沒有發(fā)生骨不連接，鎖骨下神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無感染，內(nèi)固定無松動及脫出，及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。一年后優(yōu)為13例，良為6例。其中肩關(guān)節(jié)異物感在9例患者中出現(xiàn).但不影響肩關(guān)節(jié)運動.在拆出內(nèi)固定后患者癥狀消失。
3討論
鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的常見于肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，肩部點狀直接暴力和肘部著地力量傳導(dǎo)的間接暴力損傷.其受傷過程中往往有肩部的下沉，隨著下沉導(dǎo)致嗦鎖韌帶損傷和鎖骨遠(yuǎn)端的骨折，由于鎖骨的骨折可以減輕肩鎖韌帶的損傷，及減少三角肌和斜方肌在鎖骨附著點的撕裂。這種損傷可同時伴有前后方向的作用力，使骨折近段向后上方移位，遠(yuǎn)端向前下方移位.
對于鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，大多學(xué)者同意采用手術(shù)治療的方法。手術(shù)治療的方法包括克式針固定，克式針加張力帶固定，嗦鎖韌帶重建，鎖骨遠(yuǎn)端角翼鋼板，及鎖骨鉤鋼板。其中部分學(xué)者，發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板可以產(chǎn)生肩袖的破裂，肩峰的應(yīng)力性骨折，肩峰骨性關(guān)節(jié)炎。在本組病例中，我們一開始通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)就注意到這些問題，在手術(shù)過程當(dāng)中，特別注意骨折復(fù)位，盡量使遠(yuǎn)端骨折向后向上復(fù)位，同時作嗦鎖韌帶的修補(bǔ)。不騷擾肩鎖關(guān)節(jié)及加重?fù)p傷關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，并做適當(dāng)修補(bǔ)，在做鎖骨鉤鋼板插入時，可以部分剝離斜方肌鎖骨近端，待骨折復(fù)位固定后修補(bǔ)斜方肌鎖骨遠(yuǎn)端附著處。同時，在手術(shù)后4-6周堅持前臂吊帶屈肘90°懸吊于胸前，減輕前臂的重力作用。但是，在本組病例中，患者在術(shù)后都感覺到，肩部重壓疲勞感，仍和鎖骨鉤鋼板的杠桿原理有關(guān)，對肩峰的反作用力一直存在.平均這樣的感覺消失時間為(20土5)d?？梢婃i骨鉤鋼板對肩峰的應(yīng)力損傷是存在的。是否會造成后期的骨性關(guān)節(jié)炎有待觀察。在骨折有連接后，這種應(yīng)力會減小，并逐漸消失。所以本組患者在術(shù)后3個月評分并不好。術(shù)后一年后評分優(yōu)良率才提高。肩關(guān)節(jié)在大運動范圍時，肩鎖關(guān)節(jié)的運動范圍為(1.9±0.9)mm對肩袖的影響不大，而對斜方肌和三角肌有影響，在本組病例中，患者在術(shù)后一年評分中，內(nèi)置物雖然沒有不適感，但仍有異物感。在拆出內(nèi)固定后消失。中期療效是肯定的。
總之，對于鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，特別是骨折粉碎較重，不利于其他方法固定，采用鎖骨鉤鋼板固定不時為一種簡便，實用的方法，它不過多騷擾肩鎖關(guān)節(jié)，有利于韌帶修復(fù)，操作簡單。對基層醫(yī)師很實用。當(dāng)然，它也有不足的地方，有待新的固定方法及材料的出現(xiàn)。
